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    手术护理记录单中存在的问题分析及其对策思考

    出处论文网
    时间2019-03-23

    手术护理记录单中存在的问题分析及其对策思考

    手术护理记录单是对医院患者的手术过程客观的文字记录和数据的记录包含了患者在手术中输血输液管道及其器械清点所用材料等具体的护理内容这不仅是临床诊断教学研究科学研究的第一手的资料而?#19968;?#26159;处理医疗纠纷技术鉴定的重要的材料?#25910;?#36890;过对我院近年来手术护理记录单的大量分析发现经常会出现一些问题不得不引起医护人员的高度重视譬如记录中存在疏忽和遗漏数据的录入存在错误记录单的使用不规范手术护理记录不详尽等问题究其原因大致归纳为护理人员对记录工作的重要性认识不够护理人员与手术医师的沟通不到位护理人员的责任心和执行力不够对此?#25910;?#35748;为应当提高护理人员的工作意识增强护理人员的责?#25105;?#35782;和强化护理人员的执行力度认真做好手术护理客观真实和全面的记录

    一存在的问题

    缺项记录过程中的疏忽和遗漏护理人员对手术记录工作的不够重视有些护理人员为了省事情责任心不强在记录过程中偷工减料把一些必要的信息情况漏写如对一些输血情况和手术使用物品的清点等不能够做到必要记录对患者的病例情况如体重皮?#30465;?#33647;物过敏情况等没有做到详尽记录记录不详尽不全面经常会发现有些医护人员漏记手术输液情况和标本情况等护理人员必须在手术过程中对记录数据做到准确客观认真全面的记录只有这样才能使手术护理记录具有完整?#38498;?#31185;学性

    记录内容的不一致如手术护理记录与麻醉记录和临床记录不一致譬如对患者手术记录中麻醉记录部位与手术记录部位的不一致如LG患者的记录麻醉记录为09 11出室而护理记录为09 21出室

    书写质量认识不够常发现有些记录单字体潦草辨别不清错别字和涂改?#29616;أ?#20070;写很随意护理人员法律意识和风险意?#24230;笔?#23545;手术护理记录缺陷和记录单的使用不当以此对会引起的医疗纠纷认识性不够对可能会造成的法律后果缺乏认识

    缺乏监督制约机制监督制约机制是对手术护理记录工作的必要手段是医院规章制度能否在工作中得到?#34892;?#33853;实的重要关键如果在手术护理中缺乏一套行之?#34892;?#30340;监督制约机制那么医院的规章制度有可能形同虚设成为一纸空文医护人员的自身岗位意识也会大打折扣

    二原因分析

    护理人员对手术护理记录单的重要性认识不够手术护理记录单是护理人员对患者在住院期间整个护理过程客观真实的记录具有一定法律效果在手术护理记录单中出现缺陷对医疗双方可能会产生不利的影响特别是病历书写的规范客观真实准确及时完整与否与医疗事故的定性与法律责任的有否有着十分密切的关联因此医护人员必须提高自身的法律意识职业风险意识和自我保护意识对手术护理记录单的重要性有足够的认识

    护理人员与手术医师的沟通不到位手术护理工作的整体?#38498;?#21327;调性都非常强必然要求在工作过程中要具备高度的团队意识由于护理人员与手术医师的沟通不到位造成一些手术护理记录单与手术医师的医嘱不一致虽然护理人员与手术医师的专业不同但是护理人员也要在学好本科室业务技能的同时深入了解到临床医学特别是手术病例的一些医学常识才能在工作过程做好相互协作

    护理人员的责任心和执行力不够责任心不强执行力不够记录不够认真对手术护理记录单所需要的填写内容和规定要求认识不到位势必会造成记录单所记录内容不完整书?#24202;?#21450;时记录不真实由于手术护理记录是对病因相关病史身体检查的内容评估内容护理诊断护理计划病情观察的内容治疗护理内容及与护理相关的其他文字材料等方面的记录所以应当在手术结束后及时完成并跟随患者的病例情况和治疗情况返回医院科室及时保存许多护理人员的记录单在进入医院病案?#21307;?#34892;归档时在护理人员自查?#38498;?#36890;过检查仍发现存在大量问题这对于护理人员自身所担当的职责风险是非常不利的

    三对策思考

    一严格要求医护人员职责

    1.手术室护士长的职责要在护理部主任的领导下负责好手术室的行政业务教学制定手术室护理工作条例并且做好对手术护理工作的组织实施检查和总结根据手术室任务和护理人员的情况合理排班科学分工完成手术督促检查进入手术室人员认真执行各项规章制度?#22270;?#26415;操作规程查对制度和交?#24433;?#21046;度确保护理安全手术记录的客观和真实记录负责手术所需的药品器材敷料卫生设备等物品的请领工作并随时检查急诊手术用物的准备情况检查?#23613;?#40635;限剧药和贵重器械的管理和记?#35760;?#20917;组织护理人员进行手术护理记录工作的业务学习并对医护人员的手术护理记录工作进行考试考核提高业务水平

    2.手术室护理技术人员职责在护士长的领导和主任副主任护师的指导下进行工作严格执行手术室护理工作计划参与护理管理高度重视手术护理记录工作严格执行各项规章制度及技术操作规程做好手术护理工作的各项记录熟悉各专科的手术配合和各种仪器设备的使用密?#20449;?#21512;医生完成手术做好手术过程中所需物品和所用器械的记录并和医生做好?#34892;?#27807;通参加手术护理记录单的记录失误所造成的不良?#24405;?#30340;讨论提出鉴定意见及防范措施协助护长对护理人员记录单的使用进行业务技术培?#25285;?#35760;录单的记?#35760;?#20917;进行考核做好进修护士实习护士的带教工作

    二认真做好手术护理客观真实和全面的记录

    手术护理记录单是在手术护理?#23548;?#20013;不断得以改革创新才得以发展完善的虽然各国家和地区之间因国情制度的不同而有所差别但在形成手术护理单内容方面大体相同主要包括病因相关病史身体检查的内容评估内容护理诊断护理计划病情观察的内容治疗护理内容及与护理相关的其他文字材料等方面因此认真做好手术护理客观真实和全面的记录对医师?#34892;?#24320;展手术避免医疗事故纠纷具有重要意义而如何在手术过程中?#34892;?#35760;录对手术护理单高效使用?#25910;?#35748;为对于手术护理记录单的书写至少要做到以下要求记录应客观真实准确及时完整使用黑色碳素笔书写书写时使用中文医学术语等要用规范用语体温单护理记录手术护理记录随病案长期保存应书写工整字迹清晰表达准确语句通顺标点正确书写错误时及时使用正确处理方法来进?#20889;?#29702;?#24739;?#20415;是不能及时书写时也应及?#26412;?#23454;补记此外更是要做好手术护理的签字工作做到责任到人

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