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    技术安全事故致因理论的哲学分析

    出处论文网
    时间2018-10-08

    技术安全事故致因理论的哲学分析

    1 事故致因理论的概念

    随着社会的发展科学技术的进步特别是工业革命以后工业事故频繁发展人们在与各种事故斗争的?#23548;?#20013;不断总结经验探索事故发生的规律提出各种不同的事故归因理论事故致因理论是从大量的典型事故的本质原因的分析中所提炼出来的事故机理和事故模型这些机理和模型?#20174;?#20102;事故发生的规律性能够为事故原因的定性定量分析为事故的预测预防为改进安全管理工作从理论上提供科学的完整的依据事故归因理论是一定生产力发展的产物在生产力发展的不同阶段生产过程中出现的安全问题有所不同特别是随着生产方式的变化以及人在生产过程中所处地位的变化相应地生产了不同的事故归因理论事故归因理论是人们认识事故整个过程以及进行事故预防工作的重要理论依据归纳起来主要经历了超自然归因理论单一因素归因理论人物合一归因理论和系统归因理论四个历史时期

    2 安全事故致因理论的发展

    2.1 超自然归因理论

    在古代由于科学技术落后人们对自然界的认识处于表面阶段经常把事故的发生理解为上天对人类的惩罚或不可违抗的命运因此用祈求神灵的方式来保佑自己及家人的安全超自然归因理论是对事故原因的不可知论随着科学技术的发展社会的进步人类认识的不断深入特别是工业革命以后各类技术安全事故频繁发生人类与技术安全事故斗争的实战中不断总结各种经验探索事故特征与发生的规律相继提出了十几种关于事故发生原因事故发生过程以及预防事故发生的事故致因理论

    2.2 单一因素归因理论

    20世?#32479;?a href="http://www.yaup.tw/thesis/List_97.html" title="资本主义论文" target="_blank">资本主义世界工业已经初具规模蒸汽动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具这些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全与方便几乎没有什么安全防护装置工人没有受过培训加上长时间超负荷?#25237;?#20260;亡事故频繁发生早在1911年英国的格?#27835;?#24503;和伍慈对许多工厂伤亡事故发生?#38382;?#30340;数据进行了统计通过?#27492;?#20998;布偏倚分布和非均等分布的检验结果发现工人中的某些人较其他人较容易发生事故随后在1939年法默和查姆勃等人确定了事故频发倾向的概念是指个别容易发生安全事故的稳定个人的内在倾向也就是认为工厂中存在少数具有事故频发倾向者是安全事故发生的主要原因

    随着生产规模的进一步扩大化生产工艺的复杂化和操作过程的自动化机电一体化的自动控制系统取代了人在生产过程中的操作具有监控功能的安全系统的广泛应用取代了人对生产过程的安全监管任务使安全保护更准确更迅速更完备人对生产过程的主观干预程度降低因而人不安全行为发生的概率及其影响在减少而物的不安全状态在增加人的不安全行为更多地凝结在物的不安全状态之中

    第二?#38382;?#30028;大战后人们认为有些人较另一些人容易发生事故是与他们从事的作业有较高的危险性有关不能把事故的责任简单地归结成工人的不注意应?#20204;?#35843;机械的物质的危险性质在事故归因中的重要地位明兹和布卢?#26041;?#35758;用事故遭遇倾向论取代事故频发倾向论事故遭遇倾向论认为事故的发生不仅与个人因素有关而且与生产条件有关尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的然而从职业适合性的角度来看关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处

    根据海因里希的研究大多数安全伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的即使一些安全伤害事故是由物的不安全状态引起的则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点错误造成的因为海因里希理论也和事故频发倾向论一样把安全事故的责任归因于工人从这一认识出发海因里希进一步追究事故发生的根本原因认为人的缺点来?#20174;?#36951;传因素和人员成长的社会环境

    海因里希用多?#30528;?#39592;牌来形象地描述事故因果连锁关系一颗骨牌被碰到了则将发生连锁反应其余的几颗骨牌相继被碰到如果移去中间的一颗骨牌则连锁被破坏事故过程被中止海因里希认为企业安全工作的中心是防止人的不安全行为消除机械的或物的不安全状态中断事故连锁的进程?#21592;?#20813;事故的发生

    以上理论都摒弃了不可知论的错误认为人的不安全行为是产生事故的根本原因这些理论从个别人人的本质以及管理人员非直接生产人员角度逐渐深化了对人的不安全行为在事故发生和发展过程中起关键作用的认识然而这些理论又都不同程度上忽视或轻视了?#25237;?#24037;具?#25237;?#23545;象工作环境所固有的危险性对事故的影响迄今有无数的研?#31354;?#23545;事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究?#25945;?#26412;人认为不能片面评价事故频发倾向论和事故遭遇倾向论以及海因里希因果连锁论谁对谁错以及谁好谁差它们只是从不同侧面来认识事故所得出的不同结论虽然它们都是具有片面性事故频发倾向论主要从人的不安全行为角度来认识事故而把事故归因于人事故遭遇倾向论主要从物的不安全状态角度来认识事故而把事故归因于物海因里希因果连锁论主要从变化发展的观点来认识事故演化的过程并分析事故的原因但三种理论都从不同侧面?#20174;?#20102;事故发生发展的不同本质特征应当同时综合三种理论来看待事故

    2.3 人物合一归因理论

    人物合一理论反应了人们对事故归因在时连锁过程空人机环?#24120;?#19978;的较为全面的完整的认识这个理论及其派生的事故归因理论目前在事故分析时仍处于主导地位第二?#38382;?#30028;大战以后科学技术?#20260;?#36827;步各?#20013;?#25216;术新工艺新能源新材料和新产品给安全生产和人们的生活面?#27850;?#26469;巨大变化的同时也给人类带来了更多的危险人们越来?#35282;?#26970;地认识到物的不安全状态也是事故的一个根本原因越来越多的人认为事故的责任应该注重机械的物质的危险性质?#24049;M分?#20986;的判断到底是不安全行为?#25925;?#19981;安全状态受到研?#31354;?#20027;观因素的影响取决于他对问题认识的深刻程?#21462;?#26031;奇巴认为生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些?#23548;?#35777;明消除生产作业中物的不安全状态可以大幅度地减少伤害事故的发生

    值得注意的是许多情况下人的因素与物的因素又互为因果?#23548;?#30340;事故并非简单地按照上述人物?#25945;?#36712;迹进行而是呈现非常复杂的因果关系轨迹交叉论认为在事故发展进程中人的因素和物的因素在事故归因中占有同样重要的地位人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空点即人的不安全行为和物的不安全状态发生同一时空或者说人的不安全轻微与物的不安全状态相遇时将发生事故

    近代工业的发展起?#20174;?#21508;?#20013;问?#33021;量之间的转换1961年吉布森提出了解释事故发生的物理本质的能量以外释放论他认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放各?#20013;问?#30340;能量是构成伤害的直接原因因此应该通过控制能量或控制能量载体来预防伤害事故1966年哈登完善了能量以外释放论提出人受伤害的原因只能是某种能量的转移?#20445;?#24182;提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法从能量在系统中流动的角度应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动如果由于某种原因失去了对能量的控制超越了人们设置的约束或限制就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出是进行中的活动中止而发生事故

    调查安全事故原因发现大多数安全事故都是因为过量的能量或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成使得能量或危险物质失去了控制是能量或危险物质释放的导火线美国矿山局的札别塔基斯依据能量转移理论建立了新的事故因果连锁模型他认为事故的直接原因是能量或危险物质的释放?#23433;?#23433;全行为和不安全状态基本原因是企业领导者的安全政策及决策个人因素和环境因素

    二战后人们逐渐地认识了管理因素作为背后原因在事故归因中的重要作用人的不安全行为或物的不安全状态时工业是固定直接原因必须加以追究但是它们只不过是其背后的深层原因的征兆和管理缺陷的?#20174;场?#32654;国前国际损失控制研究所所长弗兰克?博德提出了基于管理控制不足的现代事故因果连锁理论该理论认为管理者的失误造成了人的不安全行为和物的不安全状态是事故的根本原因

    现代因果连锁理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究管理人员在管理工作中的差错或疏忽企业领导者决策错误或没有做出决策等失误对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响该理论把考察的?#27573;?#23616;限在企?#30340;?#37096;用以指?#35745;?#19994;的安全工作?#23548;?#19978;安全事故发生的原因是很复杂的一个国家地区的政治经济文化科技发展水平等诸多社会因素对安全事故的发生和预防有着重要的影响

    2.4 系统归因理论

    20世纪50年代以来科学技术进步的一个显著特征是设备工艺?#23433;?#21697;越来越复杂人们在研制开发使用及维护这些大规模复杂系统的过程中逐渐萌发了系统安全的基本思想于是系统安全理论应运而生系统安全理论包括很多区别于传统安全理论的创新概念第一在事故归因理论方面改变了人们只注重操作人员的不安全行为而忽?#26434;布?#30340;故障在事故归因中作用的传统观念开始考虑如何通过改善物的系统可靠性来提高复杂系统的安全性从而避免事故第二没有任?#25105;?#31181;事物是绝对安全的任何事物中都潜伏着危险因素不可能根除一切危险源和危险但可以减少来自现有危险源的危险性宁可减少总的危险性而不是只彻底消除几种选定的危险第三由于人的认识能力有限有时不能完全认?#27573;?#38505;源和危险即使认识了现有的危险源随着生产技术的发展新技术新工艺新材料和新能源的出现又会产生新的危险源世界是不断运动变化着的生产过程中的诸多因素也在不停地变化着针对客观世界的变化对于事故的原因分析也要随之改进以适应变化的情况

    ?#24049;?#36874;发展了吉布森等人提倡的能量意外释放论他把事故定义为一起不希望的或意外的能量释放其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误没有适应生产过程中物的因素的变化从而导致不安全行为或不安全状态破坏了对能量的屏?#20301;?#25511;制在生产过程中造?#20260;?#20260;陈宝智教授具体地列举了可作为事故潜在因素的9种变化包括企业外和企?#30340;ڡ?#23439;观和微观计划内?#22270;?#21010;外?#23548;?#21644;潜在的可能时间技术人员?#25237;?#32452;织操作规程认为事故发生往往是多种原因造成的包含着一系列的变化DD失误连锁

    本尼尔认为事故过程包含着一组相继发生的事件在这些事件中可能由于行为者不能适应的系统外界影响的变化?#20445;?#25200;动使系统动态平衡过程受到破坏而造成事故本尼尔的这种对事故的解释被称为扰动理论?#27493;P理论事件是指生产活动中某种发生了的事物一次瞬间的或重大的情况变化一?#25105;?#32463;避免了或已经导致了另一事件发生的偶然事件

    战略武器研制宇宙开发及核电站建设等使得作为现代科学技术标志的大规模复杂系统相继问世各影响因素之间存在着相互交叉非线性的作用关系系统的非线性作用使系统的行为状态具有多样性?#25237;?#24577;复杂性如何遇见系统的未来状态如何进行合理的事故归因并采取有效地安全措施达到预期的安全目标是安全领域研究面临的重大课题

    2.5 安全事故致因理论的总结

    复杂巨系统的演化由各种因素共同决定各影响因素之间有着非常复杂的非线性关系本人认为事故的发生过程是一个混沌过程一个非线性的混沌系统其未来行为具有对系统初?#32487;?#20214;的敏感依赖性初?#32487;?#20214;的细微变化将会导致截然不同的未来行为因而系统本质上是不可长期精确预测的从事故致因理论的角度当初在系统演化的临界状态附近系?#31243;?#20214;的微小变化都可以引起大量的能量以外释放导致灾难性的事故蝼?#29616;?#31348;可溃千里长堤一起事故的发生是许多人为失误和物的故障相互复杂联系非线性相互作用的结果因此在对事故进行分析时必须弄清事故因素相互关系而不是相互孤立地控制各个因素

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